Nome:
Idade:
Contacto:
Nome do acompanhante:
Matrícula da viatura:
Deslocação em cadeira de rodas?
Select
Sim
Não
Deslocação com meios auxiliares de marcha?
Select
Sim
Não
Outro meio de mobilidade:
Possui alguma desvantagem auditiva?
Select
Sim
Não
Possui alguma desvantagem visual?
Select
Sim
Não
Comunica através de algum sistema aumentativo de comunicação?
Select
Sim
Não
Com apoio no gesto?
Select
Sim
Não
Com apoio visual gráfico (imagens / símbolos / escrita)?
Select
Sim
Não
Outros sistemas de comunicação?
De acordo com as respostas dadas, que tipo de ajuda precisa?
Acesso ao parque de proximidade
Acesso ao recinto
Apoio nas transferências
Posicionamento específico
Equipamento específico
* Preenchimento Obrigatório
Utiliza algum equipamento tecnológico?
Outro tipo de apoio:
Código de segurança